Aturan Baru OJK, Peserta Asuransi Kesehatan Wajib Tanggung 10 Persen Klaim Biaya Berobat

Ntvnews.id, Jakarta - Otoritas Jasa Keuangan (OJK) resmi menerbitkan aturan baru yang mewajibkan adanya pembagian risiko atau co-payment dalam produk asuransi kesehatan. 

Kebijakan ini tertuang dalam Surat Edaran OJK Nomor 7/SEOJK.05/2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan dan akan mulai berlaku pada 1 Januari 2026.

Dengan regulasi tersebut setiap pemegang polis wajib membayar 10 ppersen dari total klaim saat menggunakan layanan kesehatan.

"Produk asuransi kesehatan harus menerapkan pembagian risiko (co-payment) yang ditanggung oleh pemegang polis, tertanggung atau peserta paling sedikit sebesar 10 persen dari total pengajuan klaim," tulis SE tersebut, dikutip Kamis 5 Juni 2025.

Pembagian risiko ini berlaku untuk produk asuransi kesehatan dengan prinsip ganti rugi dan produk asuransi kesehatan dengan skema pelayanan kesehatan yang terkelola (managed care). Sementara itu, dikecualikan untuk produk asuransi mikro.

Baca juga: Prediksi Susunan Pemain Timnas Indonesia vs China di Kualifikasi Piala Dunia 2026

"Maksud dan tujuan pengaturan co-payment adalah mencegah moral hazard dan mengurangi penggunaan layanan kesehatan oleh peserta secara berlebihan (over-utilitas). Diharapkan pemegang polis, tertanggung atau peserta menjadi lebih bijaksana dan prudent dalam menggunakan asuransi kesehatan," jelasnya.

Selain itu, OJK menyebut kebijakan ini dapat membantu menjaga premi tetap terjangkau di masa mendatang. 

Dengan pengendalian penggunaan layanan, perusahaan asuransi diharapkan mampu menjaga kestabilan biaya dan mencegah lonjakan premi yang membebani konsumen.

OJK menetapkan batas maksimum yang harus dibayar peserta sebesar Rp300 ribu per pengajuan klaim untuk rawat jalan dan Rp3 juta untuk rawat inap per pengajuan klaim. 

Baca juga: Mendag Sebut Impor Barang Konsumsi Turun April 2025, Mobil Listrik dan Jeruk Mandarin Jadi Pemicu

"Perusahaan Asuransi, Perusahaan Asuransi Syariah dan Unit Syariah pada Perusahaan Asuransi yang memasarkan Produk Asuransi Kesehatan harus memastikan bahwa calon Pemegang Polis, Tertanggung atau Peserta memahami seluruh informasi dalam surat permintaan asuransi kesehatan (SPAK) dan diisi sendiri oleh calon Pemegang Polis, Tertanggung atau Peserta," tandasnya.